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    針刺不當所致的氣胸，是最常見的針刺意外之一，在物理性損傷中，它的發(fā)生率占首位。在我國古醫(yī)藉中，對此多有記載。如關于氣胸的癥狀，《素問·刺禁論》指出：“刺缺盆中內陷，氣泄，令人咳逆�！�…剌膺中陷中肺，為咳逆仰息�！�…刺腋下脅間內陷，令人咳。”《普濟方》也提到：“胸前諸穴不可傷，傷即令人悶到”。氣胸如損傷較重或處置不當，常常會引起嚴重后果。故《素問·四時刺逆從論》有：“刺五臟……中肺三日死”之說。我國從1954年^[1]首次報道氣胸事故發(fā)來，迄今已報告一百余例。實際發(fā)生數(shù)當遠不止此。西方國家和日本等，也不斷出現(xiàn)這類事故。盡管以輕度氣胸多見，但亦有相當部分為中重度氣胸，其中包括血氣胸和液氣胸。另據(jù)統(tǒng)計，海內外因氣胸而死亡的例數(shù)約占總例數(shù)的5.4％。表明，即使在現(xiàn)代救治條件之下，其死亡率也并不低。上述情況，應該引起針灸工作者的高度重視。

 

 

    針刺意外引起的氣胸屬外傷性氣胸。它的病理過程是毫針針刺過深刺傷或割破肺組織，刺傷肺臟致較大撕裂傷，使肺臟層胸膜和肺泡損傷，氣體自破口進入胸膜腔，破口處的肺組織可形成活瓣，吸氣時，空氣進入胸膜腔；呼氣時，空氣不能排出，造成腔內積氣，胸膜腔負壓消失，肺即依其回縮力萎陷，形成氣胸。以致胸內壓迅速增高而肺受壓萎陷。發(fā)病情況與自發(fā)性氣胸類似。

    針刺意外引起的氣胸，因其損傷程度的輕重，及原有病變等，一般分為閉合性及高壓性兩類。如裂口不大，肺組織健康者，多為閉合性氣胸；如損傷較重，或原有肺氣腫等病癥者，裂口形成單向性活瓣，即可出現(xiàn)高壓性氣胸。如刺破血管可以合并血氣胸。少數(shù)還可形成嚴重的開放式氣胸。

    針刺不當為什么會引發(fā)氣胸，特別是嚴重的氣胸？已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，臨床上常對某些病人行胸腔穿刺，于下胸部無肺組織處進針時不會引發(fā)氣胸，但在有肺臟處穿刺時可并發(fā)此癥，由此看來，此類氣胸是由肺損傷而引起的。但小小的針灸針僅僅刺傷肺臟一般不會引起明顯氣胸。如在剖胸手術中，有時因操作不慎可破肺臟，結果，肺臟漏氣現(xiàn)象很快停止，這是由于肺內彈性組織回縮使刺傷處迅速閉合之故。那么，到底是什么原因呢？在針灸所致嚴重氣胸病人的剖胸手術中發(fā)現(xiàn)，肺臟的損傷并非只是刺傷，而是有較長的裂口，裂口的形成，可能與針灸針穿入胸腔后，在操作中改變針的方向，更大的可能則是刺入胸腔的針尖與肺表面的關系隨呼吸發(fā)生了位移而將其劃破，因傷口較大，大量氣體由此進入胸腔而引起嚴重氣胸。另外，在肺臟已有病變的基礎上將其損傷時，則更易發(fā)生嚴重氣胸。諸如肺氣腫患者，由于其肺泡內壓力較大，加之肺組織回縮力差，一旦刺破，則漏氣迅速較快，自行愈合也較正常肺組織困難；若患者有肺大皮包，針尖將其刺破時可使其爆裂，此如同用針刺穿氣球時可使之爆裂現(xiàn)象，大皮包處可形成一單向活瓣，引發(fā)高壓性氣胸；術中有時發(fā)現(xiàn)，胸膜臟層與壁層粘連，粘連帶牽拉肺裂口兩側的組織，使裂口張開，氣體自由進出胸膜腔，形成開放性氣胸^[2]。

    造成氣胸的，多是缺乏針灸學和解剖學知識的初學者。其具體原因則有下列幾方面。

    一、穴位的原因：根據(jù)解剖學，在背部第十胸椎以上，側胸第九肋以上，前胸第七肋以上，以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的穴位，均可因針刺不當而導致氣胸。所以，古人有“胸背薄如餅”的說法，告誡不可深刺。

    公開報道已發(fā)生過氣胸的穴位有：天突、定喘、大杼、風門、肺俞、心俞、膈俞、膈關、膏肓、肩貞、幽門、神藏、神封、云門、中府、大包、缺盆、期門、頸臂、肩井、曲垣、魂門、輒筋等。

    特別需要指出的是，肺和胸膜境界在肺尖部高出胸廓上部第一肋骨以上，而右下側肺尖更是較高且偏前，坐立時比鎖骨內端高出1～3cm。肺下緣浮動度較大，中等呼氣時，透視發(fā)現(xiàn)，其活動由第六肋軟骨前端下緣開始，向外到乳中線處，與第七肋骨上緣相交，最后向內與十一胸椎棘突相平。

    所以，在取肩井、缺盆、頸臂等頸肩部穴位時，即使針刺較淺，也可發(fā)生氣胸。同時膽俞、陽綱等穴，雖然在背部十一椎附近，但當病人作中等度呼吸時，針刺過深也可損傷肺臟。

    二、病理原因：肺臟處于病變狀態(tài)，主要是在發(fā)生肺氣腫時，肺臟體積增大，肺泡張力增高，不僅易于造成氣胸，后果也往往嚴重。表現(xiàn)在以下幾個方面。

    （一）、涉及穴位增多：肺氣腫病人，肺臟過度膨脹，乃至肺下界下移，容積增加可達正常的兩倍，橫膈下降。此時，針刺膽俞、脾俞三焦俞、腎俞和上腹部之鳩尾、不容、承滿等，亦可導致氣胸。

    （二）、刺道變短：肺氣腫病人，胸部肌肉萎縮，并形成桶狀胸，致使刺道變短，即使按常規(guī)尺寸針刺，往往也會傷肺。

    （三）、裂口不易愈合：此類病人，肺泡內壓力大，肺組織彈性差，一旦刺破不能馬上愈合，裂口形成活瓣，呼氣時裂口張開，吸氣時裂口關閉，空氣只能進入胸膜腔而無法排出，導致胸膜腔壓力逐漸增高，患側肺臟逐步壓縮乃至完全萎陷。

    （四）、代償功能差：肺部有病變者，因代償功能差，可加重氣胸的證候。據(jù)觀察，由于原發(fā)病已形成肺心功能障礙者，往往在肺被壓縮10～20％時，即可發(fā)生生命危險。

    三、操作原因

    這是最重要的原因，主要包括以下幾方面。

    （一）、針刺過深：凡在背部第十胸椎、側胸在第九肋骨、前胸部在第七肋骨以上、以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的穴位（包括肩井），如果針刺過深或方向不正確，就有刺傷肺臟的可能。尤其對一些年老瘦弱，有肺氣腫等慢性胸肺疾患的病人，在針刺胸背部應特別小心。首先由于不了解胸部的解剖深度。經(jīng)測定，前胸壁組織厚度：乳頭以上，成人為1.2～1.5cm，兒童為0.7～1.0cm；乳頭以下，成人為0.8～1.0cm，兒童為0.5～0.8cm，側胸壁軟組織厚度，成人約0.6～0.8cm，兒童為0.5～0.7cm。表明，前胸壁乳頭下較乳頭上薄，側胸壁較前胸壁薄，而兒童則更較成人為薄。如超過上述深度，就有引起氣胸的危險。現(xiàn)將對15具成年男尸測定的膀胱經(jīng)背部諸穴從體表至胸、腹腔后壁的距離，列表如下。

表三、背部腧穴軟組織厚度表(cm)

    從上表可以看出，膀胱經(jīng)背部內側線自肺俞至腎俞間，外側線自魄戶至志室間的體壁均較薄。而外側線上的各穴從體表至胸腹腔后壁的距離更較內側線上的各對應穴要短。故在針刺時要充分考慮到此點。本表與表二在數(shù)椐上有一定差別，但大致相似，目的供臨床參考。）

    其次，未能掌握好進針方向也是是氣胸的原因之一。胸背部的穴位一般以斜刺或平刺為宜。為了獲得滿意的針感和療效，直剌多難以控制適當?shù)纳疃取?/DIV>

 

    氣胸，大多在針刺過程中或針后即可出現(xiàn)證候。亦有在針后半小時至數(shù)小時內發(fā)作，甚至還有報道在針后24小時始產(chǎn)生典型的氣胸癥狀的，值得注意。根據(jù)證狀，氣胸可分為輕、中、重三種。

    一、氣胸的癥狀

    （一）、輕度氣胸：一般無明顯的自覺癥狀，或有胸悶氣憋、刺激性咳嗽、活動時胸部有牽拉樣痛。

    （二）、中度氣胸：胸肋刺痛，胸部脹悶不舒，呼吸困難，持續(xù)5267烈的咳嗽，心悸不寧，不能平臥。尚有相應的肩背部、上肢沉痛及活動受限等。

    （三）、重度氣胸：被針側胸背部強烈刺痛，疼痛可向同側的肩及手臂放射或向上腹部放射，并出現(xiàn)呼吸極度困難，四肢厥冷，煩燥出汗，神志昏迷等。如為血氣胸，更有呼吸表淺，面容蒼白，脈搏細速，血壓下降等危急癥狀。

    二、氣胸的體征

    輕度氣胸，體征不明顯。中、重度氣胸，呼吸速率加快，心率增加，可有鼻翼扇動。氣管及心尖搏動均移向健側，患側肋間隙飽滿、胸廓膨隆呼吸活動度及語顫減少或消失。叩診呈過清音或濁鼓音。呼吸音減弱或消失，健側呼吸音增強。端坐呼吸，發(fā)紺。血氣胸，在患側積液處叩診呈實音。體檢可見患側呈叩診過度反響，肺泡呼吸音低或消失，胸壁有皮下積氣，嚴重的有氣管移位。胸透或拍片可見氣胸和肺組織壓縮象。有的患者在針刺當時無明顯癥狀，數(shù)小時后才逐漸出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，胸痛等癥。

    三、X線檢查

    氣胸部分透亮度增加，無肺紋，肺向肺門收縮，成透明團塊，其邊緣可見發(fā)線狀陰影的臟層胸膜。肺萎縮程度可從10~90%不等。如為血氣胸，則可見液平面。

    X光胸部照片：患側肺透亮度增高、肺紋理消失7例，并液氣胸3例體檢時一般可見呼吸急促，呼吸次數(shù)增多及心率增快。本組一例雙側氣胸可見口唇發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征呼吸困難癥狀。單側氣胸可見患者氣管向健側移位。胸部檢查：觸診患側語顫減弱或消失，叩診患側呈鼓音，聽診患側肺部呼吸音減弱或消失。若左側中、重度氣胸，叩診左心界消失，聽診心尖區(qū)心音遙遠。

    X線檢查，可證實肺萎陷和氣胸的存在及其嚴重程度。不僅可以確定診斷，而且也指導治療方案的選擇。

    曾有學者，對14例氣胸患者進行分析如下。癥狀：其中呼吸困難14例（100%）、胸痛12例（85.7%）、咳嗽8例（57.1%）、暈厥、面色蒼白、冷汗淋漓6例（42.8%）、上腹部閃電樣疼痛3例（21.4%）、發(fā)熱（38~39℃）3例（21.4%）。病程1~2天的8例入院時癥狀明顯，其它6例發(fā)病癥狀逐漸減輕。

    體征：輕微紫紺4例（28.5%）、均為肺壓縮60%以上病例。

    X線：14例均以深吸氣相胸片為診斷依據(jù)。壓縮程度：輕度（壓縮<30%=8例，中度（31~50%）3例，重度（>50%）4例。氣胸類型；均為閉合型。胸腔積液：少量（肋隔角鈍）9例。中量（滿肋肌至第二前肋間以下）4例。8例胸水經(jīng)檢驗：滲出性3例、膿性3例、血性2例[4]。

    表明癥狀以呼吸困難、胸痛、咳嗽、暈厥多見。X線：所示壓縮程度以輕度多見。

    在遇到這類事故時，為了盡量不耽誤救治和減少病人的搬動次數(shù)，除非病情復雜，一般根據(jù)有毫針直刺深刺史、胸部劇痛、呼吸困難等典型癥狀，即可確診。有認為，立即透視并不利于患者，宜待病情穩(wěn)定后，再作透視。

    最后，必須引起強調的是應盡可能避免誤診。其中最易與暈針的癥狀發(fā)生混淆。如某女性患者，59歲。因慢性支氣管炎，咳嗽、咯痰而為之針剌肺俞、定喘穴，針后約15min許，患者訴胸悶、頭暈，未引起醫(yī)者重視。出針后再于背部拔罐，患者漸現(xiàn)呼吸急迫，口唇青紫，以為是暈針所致，遂開窗通氣、搖扇送風等，但癥情有增無減。才疑為氣胸。放射科透視見右肺壓縮50%，急送上級醫(yī)院救治，終因搶救無效而于當天死亡[5]。

    另外，有些雙側氣胸常被誤診為單側，如，一例針刺激所致的氣胸患者，入院當日下午，門診胸透僅發(fā)現(xiàn)左側氣胸，而右肺膨脹良好。入院后立即施左側胸腔閉式引流術，術后4h胸透復查左肺膨脹情況時，才發(fā)現(xiàn)右側也有氣胸，兩肺均壓縮30~50%。所以，不僅針刺時要觀察病人的情況，針刺后更應觀察病人的變化，即使在治療的開始階段，也不應放松動態(tài)觀察曾針刺過的健側胸部有無氣胸發(fā)生。

    一、運用叩診技術：不少針刺意外所致的氣胸與肺部處于病理狀態(tài)有關。因此，對首次對在胸背部施針之患者，應先以叩診定出肺的下界。對經(jīng)檢查一側肺部有病變者，則測定其雙側肺下界移動度，并作出記號，再決定取穴和針刺深度。

    二、掌握背胸部穴位針刺技巧：臨床上，背部腧穴應用頻率較高。既要嚴格掌握進針深度，又要獲得效果。據(jù)多數(shù)醫(yī)家經(jīng)驗，直刺時不易掌握有效深度，故采用以下方法：在背腧穴外側約1cm處進針，以與水平成65°角進針，向脊椎方向深刺。直至針尖觸及椎體，再略略退出，施行手法。此法不僅安全，得氣感也強。以椎體為標志，不必擔心深刺入胸腔，且因成65°角刺入，毫針經(jīng)過該穴時，深度已達2cm以上，相當于背腧穴要求之深度，至脊柱附近又刺中夾脊穴，具有透穴特點，故有較好的治療效果。胸部腧穴，可向肋緣斜刺至骨，微微退出后施行手法，如必須直刺，宜緩緩送針，只進3～5分，針感如不顯，不可再深刺，宜在小幅度內提插探尋，提插幅度在1～2mm左右。如仍不明顯，宜停針候氣，3～5min后再用上法激發(fā)針感。

    肩井穴發(fā)生氣胸的頻率較高，與其深度較難掌握有關，因肩井穴最近肺尖，該穴區(qū)內胸膜壁臟層有纖維小梁，活動范圍極小，而右胸膜前界與右肺之間的間隙很小，加上前面提到的胸膜囊的最上部胸膜頂，高出鎖骨內側端以上1～3cm，所以針刺肩井穴，特別是右側要十分注意，不可過深，并要反復體會手感。針刺時針尖宜向外側傾斜，以防止內斜而刺破肺尖胸膜。

    三、選穴組方宜慎重考慮：初學者盡量少選肩、背、胸部穴位，可以夾脊穴代之，或遠道取穴。如患者有肺氣腫等病，即使有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師，也應慎重取胸，背部腧穴。

    四、作好針前準備：應選擇平直光潔之針具，如針體彎曲，萬一傷肺，易增大裂口。針具宜細，用28～32號毫針。令患者取伏坐位或臥位，囑其針后不要任意移動。押手宜輕，為避免事故，盡量少用押手。施用溫針時，宜一手扶住針體，一手捻裝艾炷，防止針體深移。杜絕隔衣進針。如某男性患者，45歲。因背部酸楚板滯而作針刺治療，取俯臥位隔襯衣進針，取胸1～5夾脊及風門、肺俞、大杼諸穴，針上加艾炷溫針，艾炷才點燃不久，患者即訴頭暈、胸悶，見呼吸急迫，唇色微紫。急出針，送放射科檢查，左肺已壓縮40％^[5]。

    另外，一般不要針后加罐，如為肺氣腫患者，更要禁止。

    五、留針期間注意觀察。肩、胸、背部腧穴留針時間不宜過長，一般情況下下不可超過30min。在留針期間醫(yī)護人員應加強觀察，囑咐病人不可任意改變體位。因為留針時間過長，患者往往難以保持固定的體位。而任意改變體位，可引起針體在穴位內移動，增加發(fā)生氣胸的可能。曾報道有一門診病人，在其背部天宗和大杼穴埋針后，由于醫(yī)護人員疏忽，病人自行外出，2h往返至門診時發(fā)現(xiàn)氣胸。

    六、重視針后觀察：凡針胸背部腧穴的病人，在可能的條件下，應讓其在其它診室休息15～30min后再走，如此類病人于針后數(shù)小時乃至十數(shù)小時，突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽及氣急等癥狀，而又無其它明顯原因時，亦應懷疑有氣胸可能。

    另外，在肩、背、胸部選穴針刺時，如突然發(fā)生氣急胸病或“虛脫”時，應先想到并發(fā)外傷性氣胸的問題。有不少患者，進針后立即“暈厥”而被當?shù)蒯t(yī)生誤為“暈針”。因此，凡是“暈針”患者，必須進一步檢查明確氣胸問題。對有慢性氣管炎、肺氣腫和年老身體瘦弱、胸壁較薄者，針刺胸部時要特別注意。

 

    一、一般治療

    1、安靜休息。

    2、藥物治療。在觀察治療過程中，為預防胸腔感染，常規(guī)使用青霉素40萬單位，鏈霉素0.5g，肌肉注射，每日兩次。對有發(fā)熱及少量胸腔積液者，加大青霉素用量至80萬單位，每日兩次，肌肉注射。如對青、鏈霉素過敏者，可使用慶大霉素，肌肉注射，每次8萬單位，每日兩次。有咳嗽時，給予鎮(zhèn)咳藥，以防繼續(xù)漏氣。

    3、排氣減壓。凡是患者在針灸后短期內（1～2h）出現(xiàn)明顯胸痛、呼吸困難、肺萎縮在20％以上、胸膜腔內呈正壓者（或在診斷性試穿時，針栓被氣體自然頂出），經(jīng)觀察癥狀有逐漸加重趨勢，均應立即排氣。常用方法如下。

    1）穿刺排氣：操作簡便，尤其在病情緊急情況下，可立即排氣，在病側鎖骨中線第二肋間，使用人工氣胸器穿刺排氣。

    2）閉式引流排氣：多數(shù)針刺所致氣胸，為單純性閉合氣胸，一般經(jīng)穿刺排氣后，傷口可很快愈合。但也有少數(shù)病人穿刺效果不好，如臨床癥狀和X線證實以及胸腔測壓表明，穿刺后一度好轉后又加重者，則需要進一步作胸腔插管及引流等。

    二、據(jù)癥治療

    1、輕度氣胸：患者無明顯的氣急、發(fā)紺針刺后只有傷側輕度胸部不適，活動后氣短，來診時間已過24h以上，經(jīng)X線診斷肺萎縮在10～15％以內者，而肺部無肺氣腫等病變者，又沒有防礙氣胸自然吸收的原發(fā)病，一般臥床休息5～7天。據(jù)癥酌給鎮(zhèn)咳、止痛劑。為防感染，可考慮適當注射抗生素。一般氣體多可自行吸收而愈，但需隨時注意觀察，以防癥狀突然加重。如有條件者，可給予病人持續(xù)低低流量吸氧或面罩高濃度吸氧。

    2、中度氣胸：肺萎縮超過15％但小于30％，或伴有肺氣腫等病癥者，應即令病人臥床休息，保持安靜。采用人工氣胸器在患側鎖骨中線第二肋間或腋前線第4～5肋間，常規(guī)消毒后穿刺排氣，每次不必全部排盡，以胸腔內壓降至“0”上下為準。無人工氣胸器，為應急起見，可在上述部位用50ml消毒空注射器抽氣；或用一般穿刺針頭在針尾部縛一指套，消毒后，將針頭刺入胸腔，然后在指套頂端剪一2～3mm大的小口，以排除氣體。

    對輕、中度氣胸，可試配合腕踝針治療。取腕部治療點上1、上2穴。上1位于尺骨內側線與尺側屈腕肌間，上2位于掌長肌腱與橈側屈腕肌腱之間即內關穴上。上1、上2穴均在腕橫紋上2寸取穴，選好治療點后，治療點皮膚與針體常規(guī)消毒，用30～32號、1.5寸不銹鋼毫針，針體要直，針尖與皮膚呈30°夾角進針，當針尖通過皮膚后，即將針放平，緊貼皮膚表面，沿直線皮下進針到針柄根部，在進針過程中，除針尖通過皮膚時有輕微刺痛外，要求不引起任何不適感，否則需要調整進針方向或深淺度。每日針刺1次，每次留針2h以上，為達到最好效果可延長留針時間達12h。本療法在進針過程中，患者應無任何感覺效果最好。治療效果與病變區(qū)域的判斷、治療點的選擇及進針方向、深淺度的準確有密切關系，否則影響效果。應該強調的是，本療法進針后，必須立即見效，癥狀立即減輕或消失，否則即為無效，應馬上采取其它排氣方法，以免耽誤搶救時間，給病人造成生命危險^[6]。

    3、重癥氣胸；對胸片示肺被壓縮40％以上，且病人癥狀明顯，尤其是高壓性氣胸，用上法往往只能暫時應急，待癥情穩(wěn)定后，應馬上轉外科治療，如采用肋間切開施胸腔封閉式引流術等。由于胸腔內大量積氣被引流出，患者常于術后臨床 癥狀有明顯改善。隨著積氣的不斷排出，肺可逐漸復張。若胸片顯示肺已復張，傷側肺病呼吸音已恢復，應關閉引流管觀察24h后方可拔除引流管。

    4、血、液氣胸 在采用上述治療措施的的基礎上，配合抽取胸腔積血或積液。如出現(xiàn)休克癥狀，應配合輸血、抗休克治療。血出不止者，須及時轉外科手術止血。

    應該強調的是，嚴重和比較嚴重的氣胸屬臨床急癥。針刺不當所致氣胸往往是原發(fā)病不見好轉，反而突出表現(xiàn)氣胸為主要矛盾。在這種情 況下，有的家屬和病人因驚慌失措，或者有的醫(yī)務人員缺乏基本救治知識，往往舍近求遠將病人從農(nóng)村送入城市醫(yī)院。從而增加患者在途中的痛苦，甚至出現(xiàn)生命危險。因為一般患者多系單純性氣胸，故應以當?shù)靥幚頌橹�。重癥氣胸必須轉院者，在轉院之前或轉院過程中進行必要的胸腔排氣。護送的醫(yī)務人員應攜帶胸穿用具，以備途中抽氣，在緊急情況下可在一般的穿刺針頭針尾部縛一指套，消毒后刺入胸腔，用膠布固定在胸壁上，然后將指套頂端剪一2～3mm小孔，解決應急排氣，防止途中出現(xiàn)意外。