產(chǎn)后出血

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    【概述】
    產(chǎn)婦在分娩后24小時(shí)內(nèi)，陰道流血超過(guò)500毫升者，稱為“產(chǎn)后出血”。如處理不當(dāng)可引起死亡，也是產(chǎn)后死亡原因之一。臨床絕不能機(jī)械地把500毫升的出血量作為產(chǎn)后出血的惟一診斷指標(biāo)，因?yàn)樵诠烙?jì)出血量時(shí)，一般往往少于真正的出血量，故產(chǎn)婦的全身情況觀察也是很重要的。產(chǎn)后出血相當(dāng)于中醫(yī)的產(chǎn)后血崩、產(chǎn)后血暈等病證。產(chǎn)后出血可引起垂體缺血、壞死，導(dǎo)致希恩（席漢）綜合征，婦科方面表現(xiàn)為閉經(jīng)。

    【病因病理】
    產(chǎn)后出血的原因較常見(jiàn)的是：①子宮收縮乏力：如羊水過(guò)多、雙胎或多胎、子宮肌瘤、過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、產(chǎn)程延長(zhǎng)、尿潴留、妊高征等引起；
    ②產(chǎn)道損傷：包括軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道損傷2③胎盤因素：如胎盤滯留、胎盤殘留、胎盤植入等；前置胎盤和胎盤早剝雖然產(chǎn)前有出血，但有時(shí)也可影響到產(chǎn)后，引起產(chǎn)后出血；④全身性慢性�。喝绺窝�、腎炎、凝血功能障礙性疾病等。
    中醫(yī)認(rèn)為引起產(chǎn)后出血的基本病因病理是：
    1.氣虛  素體氣血虛弱，或多產(chǎn)耗氣，或產(chǎn)程延長(zhǎng)或羊水過(guò)多、巨大兒等影響子宮縮復(fù)，子宮收縮乏力，氣虛無(wú)力攝血，而致產(chǎn)后出血。
    2.血瘀  產(chǎn)婦因產(chǎn)時(shí)耗氣，正氣已虛，若產(chǎn)時(shí)受寒，與胞宮內(nèi)瘀血搏結(jié)，胎盤滯留，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，以致血崩。
    3.外傷  產(chǎn)道損傷，胎兒及胎盤娩出后持續(xù)不斷的下血過(guò)多。

    【診斷要點(diǎn)】
    1.根據(jù)產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，陰道流血超過(guò)500毫升，伴全身氣血虛弱的癥狀，如面色蒼白、頭暈乏力，心悸胸悶等癥狀。
    2.產(chǎn)遭損傷引起產(chǎn)后出血特點(diǎn)是胎兒、胎盤娩出后陰道持續(xù)流出鮮紅色血液，應(yīng)及時(shí)作陰道檢查，明確出血部位，及時(shí)止血，以手術(shù)止血為主，輔以中醫(yī)辨證止血。
    3.根據(jù)產(chǎn)婦以往病史作必要的化驗(yàn)檢查，如肝腎功能、凝血功能檢查、妊高征有關(guān)的檢查等。還要了解產(chǎn)婦的妊娠史、妊娠期情況，對(duì)診斷產(chǎn)后出血原因有幫助。
    4.還有易被忽略的尿潴留引起的產(chǎn)后大出血。
    其特點(diǎn)是尿少，膀胱充盈，將子宮推向一側(cè)，子宮體軟。導(dǎo)尿后出血立即減少。
    5.血液不外流，積滯于子宮腔內(nèi)，子宮軟，子宮體位置升高，體積增大。要與尿潴留鑒別。

    【辯證分型】
    1.氣虛  產(chǎn)后下血如崩，色紅，小腹不痛，頭暈?zāi)炕�，面目蒼白，心悸氣短，四肢不溫，冷汗淋漓。苔薄，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)而數(shù)。
    2.血瘀  產(chǎn)后血崩，色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，按之似有硬塊，面色?s白，精神疲乏。苔薄潤(rùn)，脈沉弦或細(xì)而數(shù)。
    3.外傷  胎兒及胎盤娩出后持續(xù)出血，色呈鮮紅，心煩不安，或精神抑郁。苔薄白，音質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。

    【分型治療】
    要采用中酉醫(yī)綜合治療，中醫(yī)治療如下：
    1.氣虛治法：補(bǔ)氣攝血。
    方藥：固本止崩湯加減。
    人參12克  黃芪30克  白術(shù)12克  熟地30克  當(dāng)歸9克  黑姜3克  阿膠12克（烊沖）仙鶴草30克加減：頭暈?zāi)垦Ｉ跽撸屿妖埞?0克（先煎）、煅牡蠣30克（先煎）、茜草根9克；腹痛者，加艾葉炭3克。如汗出肢冷，面色蒼白，脈微細(xì)欲絕者，為氣血虛脫證候，可用獨(dú)參湯，以益氣攝血止血；或用參附湯，或用參附龍牡湯回陽(yáng)救逆止血。
    2.血瘀治法：益氣行瘀。
    方藥：逐瘀止血湯加味。
    熟地15克  制大黃10克  赤芍10克  三七粉3克（分吞）沒(méi)藥9克  丹皮9克  歸尾9克枳殼10克  桃仁9克  陳阿膠12克（烊沖）黃芪30克加減：腹痛劇，有血塊者，加益母草30克、川芎9克、血竭末9克（包煎）；伴腹脹者，加木香9克、枳殼10克、香附10克。

    【中成藥】
    1.吉林參粉6～8小時(shí)1次，每次3克，吞服。
    用于氣虛血脫者�；蛴靡吧饺藚⒎弁谭�，6～8小時(shí)1次，每次l克。
    2.云南白藥  每2小時(shí)1次，每次4粒，吞服。
    用于血瘀出血，如兼氣虛者，可與人參粉同服。
    3.云南白藥保險(xiǎn)子  出血多時(shí)1粒即服，血減少后隔4小時(shí)再服l粒，次日再服1粒。

    【簡(jiǎn)便方】
    1.奪命散加味  沒(méi)藥9克、血竭末9克（包煎）、當(dāng)歸10克、川芎9克，煎服。用于血瘀者。

    2.吉林參粉3克、三七粉3克，二藥混合，每隔4小時(shí)l次，每天服3次，每次2克，吞服。

    【其它療法】

    【注意事項(xiàng)】
    1.產(chǎn)后出血的病情發(fā)展極快，可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生休克，甚至死亡，因而對(duì)產(chǎn)后出血的治療必須把握診斷和治療時(shí)機(jī)。中藥治療產(chǎn)后出血，對(duì)由子宮收縮乏力引起的有效，而對(duì)產(chǎn)道損傷、或凝血功能障礙性疾病、胎盤因素和產(chǎn)科并發(fā)癥等因素引起的產(chǎn)后出血都需配合西醫(yī)療法，綜合治療才能脫離危險(xiǎn)。
    2.遇到產(chǎn)后出血首先要排除尿潴留引起的產(chǎn)后出血，這是最簡(jiǎn)便的診斷和治療方法。
    3.預(yù)防產(chǎn)后出血的措施，分為孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三個(gè)階段：①孕期必須做好產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)孕期保健宣傳，預(yù)防妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥，對(duì)有產(chǎn)后出血傾向者或有血液病史者，應(yīng)做好血型鑒定，有貧血者應(yīng)及時(shí)糾正貧血，遇有死胎應(yīng)及早結(jié)束妊娠；②產(chǎn)時(shí)正確處理各個(gè)產(chǎn)程，尤其是第三產(chǎn)程，胎兒娩出后切勿過(guò)早按摩或擠壓子宮或牽引臍帶，遇有急產(chǎn)、滯產(chǎn)、羊水過(guò)多、雙胎、巨大兒等，于胎兒娩出后勿忘記立即注射子宮收縮劑；③產(chǎn)后方面，胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)胎盤有缺損，應(yīng)立即探查宮腔，取出殘留的胎盤組織，同時(shí)按摩子宮，嚴(yán)密觀察子宮收縮和陰道出血情況。
    4.在產(chǎn)后出血觀察過(guò)程中，如果血不從陰道內(nèi)流出來(lái)，肉眼不易觀察到出血量。如果產(chǎn)婦表現(xiàn)出全身失血情況，面色蒼白，心慌氣短，血壓下降，甚至休克，但從陰道向外流出的血量較少，出血量與全身失血情況不符，這是腹腔內(nèi)出血的特征，應(yīng)予以重視。
    5.產(chǎn)后出血可能引起席漢綜合征，婦科方面表現(xiàn)為閉經(jīng)、繼發(fā)不育，故應(yīng)積極防治產(chǎn)后出血。

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