【概述】
腰椎間盤(pán)突出（圖154）癥是由于椎間盤(pán)組織的退變、損傷、纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂的纖維環(huán)處向后外側(cè)或正后方膨出、突出，壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生下腰部疼痛和下肢坐骨神經(jīng)痛。本病好發(fā)于20～45歲的青壯年，男性多于女性。臨床上最常見(jiàn)的是腰4、5椎間盤(pán)和腰5骶1椎間盤(pán)病變。
椎間盤(pán)退變是導(dǎo)致本病的主要因素。解剖方面后縱韌帶變窄和纖維環(huán)后外側(cè)薄弱也是一種致病的內(nèi)因。外因方面主要有外傷史，長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，其負(fù)荷已超過(guò)椎間盤(pán)所承受的極限，這一類(lèi)的慢性損傷史，或腰部受涼后，引起椎間盤(pán)內(nèi)壓增高等諸因素均可使椎間盤(pán)膨出、突出，產(chǎn)生臨床癥狀。
在以上種種致病的外因中，都必須在椎間盤(pán)本身已有退變的基礎(chǔ)上才起作用。
【臨床表現(xiàn)】
腰椎間盤(pán)突出癥的主要癥狀是下腰痛和下肢坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大便等腹壓增高時(shí)其腰腿疼痛可呈陣發(fā)性加劇。其疼痛有一定規(guī)律，一般清晨較輕，午后因椎間盤(pán)的承重、受壓而加重，臥床休息后能有所緩解。除此，還有腰部活動(dòng)受限，步行困難，日久患側(cè)下肢肌肉出現(xiàn)萎縮。若屬巨大型中央突出壓迫馬尾神經(jīng)時(shí)，還可出現(xiàn)馬鞍區(qū)的麻木、刺痛和二便障礙現(xiàn)象。
跛行步履，腰椎生理弧度消失、側(cè)突改變，腰部運(yùn)動(dòng)障礙，骶棘肌痙攣，棘旁壓痛伴患肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)明顯低于健側(cè)（請(qǐng)兩側(cè)對(duì)比，并記錄出各自的抬腿高度），膝、踝反射的減弱甚至消失，（足母）伸或（足母）屈肌力減弱，下肢皮膚知覺(jué)的減退等。
對(duì)有二便失禁，馬鞍區(qū)麻木，刺痛的患者，還必須對(duì)會(huì)陰作皮膚知覺(jué)的測(cè)定和肛門(mén)反射的檢查。若出現(xiàn)鞍區(qū)皮膚知覺(jué)減退及提肛反射消失，則提示馬尾腫瘤或中央型腰椎間盤(pán)突出癥。此類(lèi)疾病不適宜作手法推拿治療，應(yīng)及早手術(shù)治療。
腰部X線檢查，可排除腰椎其他器質(zhì)性病變，又可為腰椎間盤(pán)突出癥作出提示診斷的依據(jù)。
腰部X線常見(jiàn)陽(yáng)性征象有：腰椎平坦、側(cè)突，腰椎間隙變窄或椎間隙左右不對(duì)稱(chēng)，椎體上下緣骨質(zhì)增生，椎間隙后方有小骨塊脫出，游離于椎管內(nèi)，及腰椎不穩(wěn)等。
【診斷和鑒別】
1.診斷要點(diǎn)
（1）有腰部外傷或慢性損傷史。
（2）除腰痛外伴下肢放射痛，呈陣發(fā)性加劇。
（3）腰腿疼痛晨起尚可，午后加重，休息后可緩解。腹壓增高息肢疼痛加重。
（4）腰椎平坦、側(cè)突、運(yùn)動(dòng)受限，骶棘肌痙攣。
（5）棘突旁壓痛，叩擊痛伴患肢放射痛。
（6）直腿抬高低于60°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
（7）下肢腱反射消弱或消失，皮膚感覺(jué)減退和肌力減弱等，病程長(zhǎng)者，患肢出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。
（8）腰椎X線平片可見(jiàn)腰椎間隙變窄，骨質(zhì)增生等征象。
（9）CT和 MRI（磁共振）檢查，可明確椎間盤(pán)突出的大小、形態(tài)、部位和與神經(jīng)組織的關(guān)系。
2.鑒別診斷
（1）腫瘤：持續(xù)性腰部疼痛，且有夜痛，經(jīng)對(duì)癥處理其病痛不能緩解，同時(shí)出現(xiàn)消瘦，要高度懷疑本病。
腰椎平片，椎管造影，CT，MRI均有助于明確診斷。
（2）腰椎化膿性感染：腰痛劇烈，運(yùn)動(dòng)障礙，膿腫形成可出現(xiàn)截癱。血白細(xì)胞數(shù)升高，紅細(xì)胞沉降率增快，血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
（3）腰椎結(jié)核：腰部疼痛呈持續(xù)性或間歇性，腰脊椎運(yùn)動(dòng)障礙或強(qiáng)迫體位，呈“板狀腰”保護(hù)姿式。同時(shí)可伴有低熱、貧血、消瘦、午后潮熱、夜間盜汗、體重減輕等癥狀J線可見(jiàn)椎體破壞、椎間隙狹窄和腰大肌膿腫。
【治療】
1.推拿適應(yīng)證
（1）初次發(fā)病，年齡較輕，病程較短者。
（2）病程雖較長(zhǎng)，但癥狀和體征均較輕者。
（3）無(wú)嚴(yán)格手術(shù)指征者。
2.推拿禁忌證
（1）巨大中央型椎間盤(pán)突出癥。
（2）患有嚴(yán)重高血壓病、心臟病、糖尿病等全身性疾病者或有嚴(yán)重皮膚病者。
3.治療原則 改變突出物與神經(jīng)組織之間壓迫和被壓迫的關(guān)系。
4.常用穴位及部位 阿是、腎俞、居髎、環(huán)跳、承扶、殷門(mén)、委中、陽(yáng)陵泉、昆侖、解溪等穴，及腰腿部。
5.常用手法 滾法、按揉法、擠壓法、點(diǎn)法、拿法、斜扳法、搓法、擦法，熱敷法及腰腿被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法。
6.操作方法 患者取俯臥位，醫(yī)生立于其患側(cè)。先從腰部施以滾法，沿膀胱經(jīng)，經(jīng)臀部、大腿后部、小腿后部而下至跟腱，如此上下往返2～3次以腰部為重點(diǎn)約5分鐘左右。繼而對(duì)阿是穴、腎俞、大腸俞、環(huán)跳諸穴施以按法或點(diǎn)法；在患側(cè)腰肌施掌根按揉法2～3分鐘；并可將滾法和掌根按揉法交替使用。目的使痙攣的腰肌得以放松。
繼以上體位，分別在胸前、股前加墊枕頭使腹部騰空，醫(yī)生雙手重疊在下腰病痛部位，做有節(jié)奏地向下擠壓腰部（圖155）的手法�；颊咭欢ㄒ潘�，隨呼吸而施，可做5～10次。當(dāng)然還得視患者耐受度而決定。擠壓法后棄枕平臥，腰部施以掌根輕按揉法；下肢承扶，殷門(mén)、委中、承山諸穴可施以點(diǎn)法或按壓法約l～2分鐘。
患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，醫(yī)生面對(duì)患者。一手置於肩前；另一手以肘置于臀部，雙手作相反方向用力，使腰部脊椎產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)（即斜扳法，見(jiàn)圖 144）。此法經(jīng)手術(shù)下直視發(fā)現(xiàn)：第一能使神經(jīng)根移動(dòng)，第二能改變突出物的位置。所以此法運(yùn)用正確、得當(dāng)與否是醫(yī)治腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵性手法之一。
患者取仰臥位，醫(yī)生立于其患側(cè)。分別在股前、股外側(cè)、小腿前外側(cè)、足背依次由上而下往返施用滾法或掌根按揉法，約3～5分鐘；配合風(fēng)市、陽(yáng)陵、昆侖、解溪諸穴的指揉法，而后做被動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)（圖156）1～3次，視患者承受度而定。最后以拿股后，拿委中、承山，搓下肢，抖下肢結(jié)束治療。
對(duì)腰部疼痛甚至可再取俯臥位，在腰部施以擦法和熱敷法。但不需要每一次都如此。
當(dāng)手法全過(guò)程結(jié)束后，囑患者仰臥腰部墊枕休息10～20分鐘。墊枕高度以10～15厘米為宜。目的使腰部能再現(xiàn)生理弧度。亦有因痛無(wú)法平臥者，也只能順其自然，循序漸進(jìn)。
【自我保健】
主要是加強(qiáng)腰背肌鍛煉，請(qǐng)參閱“第三腰椎橫突綜合征”有關(guān)章節(jié)（見(jiàn)圖149）。
【注意事項(xiàng)】
1.避免體力勞動(dòng)、彎腰、和腰部負(fù)重。
2.臥硬板床，可以用腰圍護(hù)腰，避免受涼。
3.下床動(dòng)作不要過(guò)猛！應(yīng)先側(cè)身緩緩起坐，然后再下床。
4.堅(jiān)持腰背肌鍛煉。
5.經(jīng)保守治療6個(gè)月無(wú)效者，應(yīng)手術(shù)治療。
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